PRETREATMENT STRATEGIES AND THE LIFE-WORTH-LIVING CONVERSATION
잘 살아 보려는 노력이 모두 실패로 끝나거나 자기파괴적 행위로 귀결된 환자를 마주하게 됨.
pretreatment에서 살고자 하고 치료 계획에 헌신하고자 하는 환자의 동기를 강화함.
진단적 평가 이후
(1) presents the biosocial theory to the patient,
(2) orients her to the distinctive features of DBT,
(3) helps in orienting the patient’s social–professional network to the treatment,
(4) reviews treatment agreements and rules,
(5) uses commitment strategies to elicit the patient’s commitment to DBT,
(6) conducts initial analyses of major target behaviors, and
(7) begins to develop a collaborative treatment relationship.
goal : 우선순위를 정하고 계획에 헌신할 수 있는 전략을 짬
CBT에서 상정하는 환자들과 다르게 DBT에서는 만성화된 환자를 볼 때가 많고, 매뉴얼을 따르되 융통성을 발휘해야 함.
DBT PRINCIPLES AND THE LIFE-WORTH-LIVING CONVERSATION
저자가 환자의 분노를 실패에 대한 두려움, 수치심, 무망감을 방어하기 위한 것으로 해석하는 대목이 인상적임. 보자마자 이런 해석이 가능한가? 사후적 해석인가?
Therapy is a dance, not a seminar : DBT 기본 스킬은 완전히 체화돼 있어야 하고 직관적인 판단에 따라 dance를. 이 판단을 가이드하는 기본 direction이 수용, 변화, 변증법임. 저자는 환자가 첫 대면에서 화를 내자 수용을 택함.
변화를 택한 사례도 보여줌 치료자가 irreverent(무례한) tone을 전략적으로 사용하여 내담자의 무망감에 말려들지 않고, 내담자 스스로가 치료자에 맞서 자신의 무망감을 방어하며 에너지와 pride를 갖게 하는 부분이 놀라움.
..initiating the conversation provides a window into the patient’s capacity to envision a positive future and work toward it. -> 부정적인 환자 반응이 나오더라도 this conversation provides an opportunity for the therapist to respond genuinely, personally, constructively..
많은 환자들이(목표를 비교적 명확히 말하는 환자라 하더라도) 치료 초기에 가치 있는 삶에 대한 이미지를 지니고 있지 못하다. 이에 대한 환자 반응이 저마다 다르며, 다른 반응은 early life history에 기인한다. For some, as we have seen, the challenge comes in the first minute of conversation. For others, it arises during pretreatment around the discussion of one of the agreements or expectations of treatment. For still others, things go fairly smoothly until the therapist pushes for a stronger commitment.
The therapist learns a great deal from the initial encounters about the patient’s sensitivities, skills, strengths, vulnerabilities, and capacities to recover. The patient, likewise, learns a great deal about the therapist’s sensitivities, skills, strengths, vulnerability.. 치료 초기에 치료자와 환자 모두 서로에 대해 많은 것을 배운다.
치료 초기의 치료자 대응이 치료의 나머지 파트에서 치료자-환자 상호작용 패턴을 결정할 수 있다.
THREE TASKS IN THE LIFE-WORTH-LIVING CONVERSATION
The Dialectical Task in the Life-Worth-Living Conversation
미식축구 비유: life-worth-living team vs. suicide-and-death team
환자는 이미 이 게임을 홀로 오래 지속해 온 상태이며 치료자는 이제 막 life-worth 팀으로 출전함.
단순히 life-worth 팀에서만 경기하면 질 수 있음. suicide team의 wisdom도 볼 수 있어야 함. It requires balance, and at times courage, for the therapist to enter the field siding with both “teams,” genuinely seeking to understand the “wisdom” of the direct and indirect forms of self-destructiveness and, at the same time, initiating and promoting conversations about hopes and dreams. Linehan says
They have to be able to “get into hell” with the patient and see what it looks and feels like, and to help the patient “find a way out of hell.”
In Schneidman’s view, the therapist somehow must insert a third option into the equation. That option can take many forms, but it has to provide a genuine alternative to the other two, a different direction. In some cases that third option comes about through the attachment to the therapist or to someone else.
치료자(악마)와 흥정하여 의미있는 현실적 목표를 세우고(매일의 실행계획과 모니터링 방식이 뚜렷한) 이 목표를 달성하지 못했을 시 죽겠다고 선언한 내담자의 사례. -> 결국 목표 달성하고 회복력을 얻음.
The Behavioral Task in the Life-Worth-Living Conversation
capability enhancement or skills training: 환자가 긍정적이고 현실적인 미래 상태에 대한 상상을 하고 그에 연관된 목표를 세울 수 있는 '기술'(실행기능에 연관되는)을 지닐 수 있게 돕는 것이 죽거나 비참한 삶을 견디는 대신 third path로 향하는 것과 밀접하게 관련 있음.
We need to assess it and to use our skills training knowledge to address it. And if we tackle this deficit at the very beginning of treatment, we might help to build or strengthen essential executive functions, to provide an in vivo demonstration of the value of skills training, and to begin a collaborative treatment relationship focused on acquiring capacities and improving motivation.
긍정적 미래 상상과 목표 설정을 어렵게 하는 요인 : problematic assumptions or beliefs, intense negative emotions, associated skills deficits(가량 정서조절 기술) <- pretreatment 단계의 치료자-내담자 상호작용을 통해 평가할 수 있는 부분
intervene with skill acquisition: (1) orienting the patient to the presence and the consequences of the deficit, (2) using instruction and modeling to help the patient move through the steps of building a vision of the future and establishing associated goals, (3) reinforcing the early steps, and (4) ensuring that the patient practices these crucial skills.
환자가 스킬 습득에 어려움이 있다면 더 작고 사소한 행동 목표 달성으로 목표 수준을 낮춰야 함.
목표 설정 이외의 다른 접근은 가치 탐색: Another approach to helping the patient build her image of a life worth living on memories of better days and earlier hopes or previously suppressed dreams is to begin a conversation with her about her values, her strengths, and her talents.
The Relational Task in the Life-Worth-Living Conversation
A third task that can be approached through the life-worth-living conversation during pretreatment is the development and strengthening of a collaborative relationship between therapist and patient.
(1) spell out the dialectic—the opposition between pursuing suicide and pursuing a life worth living, (2) validate parts of each side of the dialectic, and (3) demonstrate patience and respect in collaboratively trying to arrive at a synthesis.
The goal is to help the patient experience the therapeutic atmosphere as one that encourages openness, genuineness, honesty, and courage, and that will tolerate disagreement and conflict.
He insists on moving the patient toward a life worth living while conveying genuine validation of the wish to die, staying centered on the life-worth-living goal while remaining flexible enough to move back and forth with the patient’s ambivalence, and demanding that the patient work toward a higher quality of living while offering nurturance along the way. -> 환자와의 라포 형성 <중요!>
principle-based and protocol-based treatment
focused on building a life worth living : In the football field metaphor, if the patient is advancing down the field toward the life-worth-living end zone, she is simultaneously moving away from the suicide end zone, however gradually, and she is moving out of the zone in which addictions, dissociation, eating disorders, and non-suicidal self-injury are so entrapping.
1장의 핵심
-> DBT는 살고자 하는 욕구와 죽고자 하는 욕구를 모두 타당화하되 살고자 하는 욕구 쪽으로 환자가 이동할 수 있게 돕는다. 이를 위해서 principle 기반 접근. 즉 살고자 하는 욕구와 죽고자 하는 욕구에 대한 변증법적 접근(dialectics), 긍정적 미래 상상과 목표 수립 기술 부족 확인 및 개입(change : problem solving strategies), 치료 초기의 저항에 공감적이고 효과적인 접근을 함으로써 라포 형성함(acceptance : validation strategies). 이 세 가지 원리를 기본으로 하여 프로토콜 시행함.
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