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PRINCIPLES OF THE DIALECTICAL PARADIGM
Opposites and synthesis
정반합: 정과 반의 valid core를 찾아서 통합함으로써 새로운 명제로 나아감.
ex) 자해가 반복되는데도 퇴원시켜 달라고 하는 환자에게 -> “I want you to get out too, and I’m glad you want out. Let’s work on it and get it to happen as soon as we can, safely, but it can’t be today.”
정과 반의 공존은 자연의 이치임을 수용하면 환자의 반대 주장을 한결 수월하게 받아들일 수 있고 그 태도 자체가 환자에게 모델링이 됨: But if we can truly grasp the essential nature of reality, wherein opposites are present on a regular basis, we have a chance to desensitize ourselves to opposition.
Systemic Thinking
The essential feature of systemic thinking is that in a complex system, each element of the system is part of the whole, is therefore interdependent on all other parts, and a change in one results in a change in all others. As a result, if you find that you cannot make a desired change in one element, you can intervene with another element.
수퍼바이지가 포함된 팀 전체를 consulted(p. 88)
Everything affects everything. My conversation with my alcoholic patient’s mother led to a stronger therapeutic alliance with my patient. The suicide of a team leader’s patient resulted in a prohibition on the discussion of suicide risk in the team many months later, increasing suicide risk of another patient. Hiring a new administrator of a child therapy agency put a stranglehold on the open sharing of emotions and thoughts in a DBT consultation team, negatively affecting the patients’ treatment and likely hurting the reputation of the facility.
Carl Whitaker의 시연 사례(p. 90)
치료자의 선형적인 사고로는 포착되지 않는 인과가 있다는 것. 치료효과가 났던 이유에 관해 저자가 생각했던 것과 다른 이유를 말한 조현병 환자의 사례. -> Instead, answering quickly, he said, “Remember that shoe you used to wear, the one that had the hole in the bottom? That’s what helped me the most.” Stunned and puzzled, I asked why that had helped him. He answered, “I knew you and I were together.”
리네한은 "내가 이 문제에서 이해하고 있지 못한 것이 무엇인지?" 계속 자문해야 한다고 말함.
Flux
The third principle of a dialectical worldview overlaps considerably with the acceptance principle of impermanence.
To invoke this dialectical assumption, reminding ourselves that actually everything, at every level, at every moment, is changing, can shake up our perspective and provide an antidote to this paralysis, leading to hope and movement. Even if we do “nothing,” change is coming. (In fact, sometimes especially if we do nothing, change comes into view.)
모든 것은 변함. 절대 움직이지 않을 것 같은 거대한 돌(어려움)도 우리가 그것을 움직일 수 있다고 믿는다면, 어느 새 움직일 수 있는 기회가 찾아옴.
THE DIALECTICAL STANCE OF DBT THERAPISTS
모든 것이 연결돼 있고 모든 것이 변한다는 믿음을 바탕으로, 여러 번의 시행착오를 통해, 임상적 진전이 보일 때까지 계속 치료 해보려는 태도.
변화를 추구하다가 진전이 없어 보이면 수용, 환자의 기분이 나아졌다 싶으면 다시 변화 추구. or 변화와 수용을 동시에(Ed Shearin의 사례). 일종의 즉흥음악.
저자의 치료실에 있던 책을 다 쏟아엎어 버릴 만큼 입원생활에 대해 화가 난 소녀와 건물 바깥을 산책한 사례: This was an example of DBT’s dialectical strategy, allowing natural change, whereby the synthesis between two opposing positions is found by allowing change, following the direction in which pressure is being applied.
다른 통합의 예로서 centeredness and flexibility: 예를 들어 diary card를 적용하는 한 가지 원칙은 없음. 셀프 모니터링이라는 기능만 잘 유지할 수 있다면 세부 사항을 변경하든 뭘하든 flexible하게 가는 것도 허용할 수 있어야 함.
한 사람 안에 강점과 약점이 동시에 존재함. 이를 통합할 수 있게 도움: 대화 스킬을 배우려 하지 않는 환자의 강점에 치료자가 먼저 포커스를 맞추자, 좀 더 수월하게 환자가 스스로의 스킬 부족을 인정하고 변화에 동참한 사례.
위와 같은 통합에 요구되는 치료자의 자질
- awake
- 변화 없는 상황이나 갈등에 직면하여 speed, movement, and flow 유지
- 잘 듣고 환자에게 내재한 지혜를 보는 동시에 확실성과 강인함을 지닌 존재로서 환자를 도울 수 있어야 함. 예를 들어, 환자를 fragile한 사람으로 대하기보다 환자가 치료에 대한 기대를 가질 수 있게 돕지만, 그와 동시에 환자에게 어렵게 느껴지는 치료목표 달성을 이룰 수 있도록 지지적인 코칭이 이루어짐.
- work hard to keep the relationship intact, preserving it through inevitable challenges.
THE DIALECTICAL STRATEGIES
BALANCING TREATMENT STRATEGIES: 시행착오적으로 수용에서 변화로 혹은 변화에서 수용으로 방향을 바꾸거나 수용과 변화의 동시적 접근을 추구함.
ENTERING THE PARADOX: 상반되는 두 측면에 놓여 있는 환자를 볼 수 있을 때 이 기법을 사용하는 것이 가능함. 간결하게 전달할 수 있어야 함. ex) “You have the right to kill yourself, and I have the right to stop you.” or “If you want to get better at truly being with others, you have to spend more time truly being alone.”
DEVIL'S ADVOCATE:
EXTENDING:
위 두 가지 전략은 직관에 따라 적절한 타이밍과 전달 방식이 수반되지 않으면 실패로 끝날 수 있음.
MAKING LEMONADE OUT OF LEMONS AND ELICITING WISE MIND
전자는 위기 안에서 기회를 발견함.
For instance, “I know you hate doing the diary card; it’s understandable, almost no one likes it. But your refusal to do it is just perfect for our work, since life presents so many situations like this, where you have to do stuff that is tedious, even troubling, and that makes little sense. You should continue to refuse to do it until it makes sense to you.”
후자는 만약 당신이 현명한 사람이라면 이 상황에서 어떻게 할 것 같은지 물어봄.
METAPHORS
ALLOWING NATURAL CHANGE: 회기 시작 후 50분 지난 시점이 논의의 핵심적 포인트가 되는 지점임을 알아차리고 환자와의 협의하에 회기를 60분으로 변경함. 70분으로 상담이 길어질까 염려했으나 그런 일은 없었다고.
DIALECTICAL ASSESSMENT: 치료적 진전이 없이 정체가 지속될 때 무언가 빠뜨린 것이 없는지 가정하고, 열린 마음으로 그것을 지속적으로 찾아야 함.
CREATING NEW DIALECTICAL STRATEGIES
수용과 변화 전략이 치료 진전을 이뤄내는 데 실패할 시, 창의적이고 유연한 방식으로 새로운 전략을 만들어야 함.
CONCLUDING COMMENTS
4주차 코멘트
-> 이 책이 좋은 게, 저자 경험을 상세히 풀어줘서 추상적 개념 이해하는 데 많은 도움이 되네요. 칼 휘태커 시연 사례도 그렇고 저자 서재의 책을 다 엎어버린 소녀의 사례도 그렇고 흥미롭게 읽었습니다. 반대되어 보이는 양 측면 모두가 진실이고, 모든 게 다 연결돼 있으며, 모든 게 변한다는 변증법적 패러다임의 기본 이론이 치료 전개에서 어떤 식으로 적용되는지도 흥미로웠는데, 저는 그 중에서 사람은 늘 변화하는 중이기 때문에 오랜 시간 치료 진전이 없어 보인다 하더라도 Dialectical Assessment하면서 시행착오적이고 융통성 있는 방식으로 다시 한 번 뭐라도 해보는 자세가 중요하다고 생각했어요. DBT는 매뉴얼대로 치료하는 그런 치료 접근이라고 생각했는데, 그 와중에도 상당한 창의력이 요구되는 것 같습니다.
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