[6주차] DBT Principles in Action: CHAPTER 7. Goals, Stages, Targets, and Target Priorities

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It is useful to have a framework that specifies not only what to treat, but also what not to treat or what to defer until later. (p. 155)

THE TARGET PRIORITY LIST TEMPLATE

• Pervasive target throughout all stages (dialectical synthesis)
  • Dialectical analyses
  • Dialectical lifestyle (“middle path”)
• Pretreatment stage (orientation, agreement, and commitment)
  • Target: Increase commitment to treatment plan.
• Stage 1 (severe behavioral dyscontrol → behavioral control)
  • Target 1: Decrease suicidal and other life-threatening behaviors
  • Target 2:
    • Decrease therapy-interfering behaviors of the patient
    • Decrease therapy-interfering behaviors of the therapist
      • Behaviors that unbalance therapy
      • Disrespectful behaviors
    • How to prioritize among therapy-interfering behaviors:
      1. Client or therapist behaviors likely to destroy therapy
      2. Immediately interfering behaviors of therapist or client
      3. Client or therapist behaviors functionally related to suicidal behaviors
      4. Client therapy-interfering behaviors similar to problem behaviors outside of therapy
      5. Lack of progress in therapy
  • Target 3: Decrease quality-of-life-interfering behaviors
    • substance abuse and so on.
    • How to prioritize among quality-of-life-interfering behaviors:
      1. Behaviors causing immediate crisis
      2. Easy-to-change behaviors over difficult-to-change
         a. Quick reinforcement of active problem solving
         b. Strengthen motivation to take on harder problems
      3. Behaviors functionally related to higher-order targets (self-injury, suicide, therapy interfering)
  • Target 4: Increase Behavioral Skills
    • Distress tolerance skills
    • Emotion regulation skills
    • Interpersonal effectiveness skills
    • Core mindfulness skills
    • Self-management skills
• Stage 2 (quiet desperation → nonanguished emotional experiencing)
  • Target 5:
    • Reduce quiet desperation
      • Reduce residual psychiatric disorders (mood disorders, anxiety disorders, impulse control disorders, etc.).
      • Reduce sequelae of childhood invalidation.
      • Reduce unwanted outsider status (shame, sensitivity, anger, loneliness).
      • Reduce inhibited grieving/emptiness/boredom
    • While pursuing
      • Nonanguished emotional experiencing
      • Connection to the environment
      • Sense of essential "goodness"
      • Sense of personal validity
      •  
• Stage 3 (problems in living -> ordinary happiness and unhappiness)
  • Target 6: increase self-respect
  • Target 7: Decrease individual problems in living
• Stage 4 (incompleteness -> freedom)
  • Target 8: Increase freedom
    • Expanded awareness
    • Peak experiences and flow
    • Spiritual fulfillment

"HOUSE OF TREATMENT" METAPHOR

![[Pasted image 20220301124922.png]]
source: https://medicine.hsc.wvu.edu/media/2865/houseofdbt-kerr2014.pdf

저자는 그림 좌측에 SHAWL(Suicide and Hospitalization As a Way of Life)을 두른 내담자 이미지를 추가함.

• The basement is illustrated with flames coming up from the floor, which represent the experience of burning in hell. Individuals in the basement gain only temporary relief from certain problematic behavioral patterns such as self-cutting or substance use..
• Stage 1에서 벗어나기 위해서 다음 네 가지 목표를 세움(기본적으로 행동 통제력을 획득하는 데 주안점을 둠): (1) decreasing life-threatening behaviors, (2) decreasing therapy-interfering behaviors, (3) decreasing severe qualityof- life-interfering behaviors, and (4) increasing the use of skills.
• Stage 2의 주안점은 정서적 경험을 안정화하는 것. 구체적인 전략은 내담자마다 다름.
  • The nature of the ladder in Stage 2 will vary from case to case, depending on the primary sources of suffering. When PTSD plays a primary role, moving up the ladder represents the work of exposure and response prevention.
  • Stage 1의 문제 행동이 다시 나타날 수 있기 때문에 행동 통제가 될 때까지 Stage 1의 목표로 다시 돌아가야 할 수 있음.
• Stage 3에서는 자기 존중감을 키우고 그것이 무언이든 간에 삶의 어떤 목표를 성취하는 것. CBT에 기반한 평가와 문제해결 전략이 중심적임.
• Stage 4에서는 지금까지의 모든 방법이 동원되지만 마음챙김 이론과 훈련에 방점을 두게 됨.
• 집 비유를 통해 환자 스스로 자신이 어디 위치해 있고 변화를 위해 필요한 것이 무엇인지 깨닫는 것을 도움.

ARRIVING AT THE TARGET PRIORITY LIST DIALECTICALLY

• 치료 타깃 리스트를 정하는 것은 치료를 위한 준비가 아니라 그 자체로 치료다.
  • to teach an effective way to approach problems
  • to build the relationship
  • to model the essential principles of DBT 를 요하는 작업이기 때문임
• 치료는 내담자의 목표(삶의 만족을 높이는 것에 연관되는)와 치료 목표(보통 내담자가 지닌 문제에 중점을 두는)가 상충할 때 이를 통합할 수 있어야 함.
  • 저자는 타깃 리스트 정할 때 종이를 놓고 가운데 선을 그은 후 왼편에는 내담자의 목표를 오른편에는 치료자가 평가한 내담자의 문제를 나열함. 이후 내담자의 목표를 저해하는 내담자의 문제를 치료자와 내담자가 함께 선택함. 이는 문제를 해결하고자 하는 내담자의 동기 수준을 향상시킬 수 있음.
• 치료의 우선순위에서 치료자-내담자 견해가 다를 때
  • 가령 치료자는 금주가 중요하다고 보지만 내담자는 이에 동의하지 않을 때 -> 금주는 하지 않더라도 알코올 사용이 타깃 리스트에 미치는 영향을 모니터링하기로 동의함. 단, 술 마신 상태로 운전하지 않기 & 3개월 후에도 doing stupid things이 반복되면 치료를 종결한다는 두 가지 단서를 달아 놓음
• 치료 목표와 우선순위와 단서와 기한이 서로에게 투명하게 공유되었기 때문에, 내담자가 단서 조항을 어겼을 때 자신이 알코올중독자임을 인정하고 다시 치료 재개를 위해 치료자에게 전화할 수 있었던 것 아닐지.

USING THE TARGET PRIORITY LIST TO ESTABLISH THE SESSION AGENDA

• 치료 타깃에 연관된 회기별 목표를 내담자와 함께 설정한다.
• 회기는 우선 diary card 리뷰로 시작된다.
• 리뷰를 하는 더 효과적인 방법이 있고 덜 효과적인 방법이 있는데, 행동주의 원리에 일치되게 리뷰는
  • disciplined, target-focused, and practical—a laboratory for the practice of executive functioning: keeping larger goals in mind, accurately remembering, consistently self-monitoring, and reliably reinforcing on-task behaviors.
  • Consistent with the principles of acceptance, it is a perfect opportunity to encourage mindful attentiveness to treatment goals, to validate the pain that results in target behaviors, to validate the difficulty of staying on track, and to cheerlead the patient’s capabilities in completing the diary card.
• 변화와 수용 모두가 중시되는 방식으로 리뷰를 효과적으로 하면 내담자와의 라포가 더 굳건해지는 계기가 되며, 이런 의미에서 diary card therapy라 할 수 있음.
• Over time, the process of completing the diary card every day and reviewing it every week creates an infrastructure for consistency and problem solving.
• Having reviewed the diary card, the therapist moves on to set the agenda for the session, which is a way of answering the question, "Which target(s) will we work on today?" or for instance, “Given that we are still trying to get the self-cutting behaviors under control, let’s assess and work on the factors that led to the cutting episode on Wednesday, OK?” And then I am likely to add, “Is there anything else that you want to talk about today?”
• 회기 목표 도출을 위한 소스는
  • 다이어리 카드에 보고된 행동
  • 컨설턴트 팀 미팅에서 접한 내담자에 관한 정보
  • 환자의 소망
• 치료 타깃의 우선순위 목록을 활용해 1) 논의해야 할 사항, 2) 내담자가 논의하고자 하는 사항 등 두세 가지 안건으로 회기 목표를 만든다.
• 치료 타깃의 우선순위는 시간이 지남에 따라 변할 수 있다.
• 다이어리 카드를 사용하고, 카드 리뷰 후 회기 목표를 설정하는 등의 치료 구조가 시간이 지남에 따라 옅어질 수 있으나, 구조를 유지하는 것은 중요하며, 내담자-치료자 애착을 저해하지 않는다.

Target Priority List for a Patient with PTSD, Self-Cutting, and Substance Abuse

[Pretreatment targets]
• Increase commitment to treatment plan.
[Decrease life-threatening behaviors.]
• Decrease self-cutting.
[Decrease therapy-interfering behaviors.]
• Increase willingness to share information with therapist.
[Decrease quality-of-life-interfering behaviors.]
• Decrease use of cocaine.
• Decrease use of marijuana.
• Decrease avoidance of community life.
• Increase safe social relationships.
• Increase efforts to get a job.
[Increase skills]
• Increase distress tolerance, emotion regulation, interpersonal effectiveness, and core mindfulness skills.
• Increase self-management skills.
[Decrease posttraumatic stress.]
• Decrease intense fear response to safe cues.
• Decrease avoidance of and escape from cues.
• Increase capacity to detect likelihood of unsafe behaviors in others.
• Increase capacity to recognize trauma cues.

• 단계별 목표가 달성되지 못하면 다음 단계로 나아갈 수 없음.
• 목표 달성이 되지 않는 이유를 분석(행동사슬분석)
• 목표 우선순위 리스트는 끝없이 변화하며, 유연성을 발휘할 수만 있다면 회기 목표 설정과 progress 모니터링을 위한 신뢰롭고 안정적인 포맷임.
• It is an important tool to be used on the journey that should serve the therapy relationship, but not control it. Finding that balance is a clinical art.(목표 우선순위 리스트는, 치료 관계에 도움을 주되 관계를 통제하는 데 쓰이지는 않는 중요한 도구이다. 균형을 찾는 것은 임상 기술이다.)

USING TARGET PRIORITIES TO STRUCTURE OTHER MODES OF DBT

• Each of these modes has a more specific agenda than the broad agenda of the individual therapist, and a much briefer and focused target priority list.
• Each mode is structured around its own unique target list, separate from but related to the target priority list of the individual therapist.
• for example in the skills training group
  • Decrease behaviors likely to destroy therapy (i.e., the skills group)
  • Increase skill acquisition and strengthening
  • Decrease therapy-interfering behaviors.
• 순서대로 우선순위를 잡아 다룸. 우선순위로는 두 번째지만 모드에서의 중심이 되는 타깃은 increase skill acquisition. 첫 번째 두 번째가 달성이 되면 세 번째 타깃에 초점을 둘 수 있음.
• 치료 방해 행동의 경우 그것이 destroy 수준인지 interfering 수준인지 판단하는 것이 치료자의 주관에 달려 있음. 치료 경험이 쌓일수록 이전에는 destroy라고 느꼈던 것이 interfere 수준이 될 수 있음. 한편 반본적으로 치료 저해 행동이 발생한다면 개인 치료에서 이를 최고 우선순위로 두고 다룰 수 있음.
• 각 모드에서의 목표를 분명히 하는 것은 궁극적으로는 전체 치료 프로그램의 보다 큰 목적에 연관된다.

USING THE TARGET PRIORITY LIST TO STRUCTURE AND MAINTAIN A VIABLE, COMPREHENSIVE DBT PROGRAM

• Akin to the use of goals, stages, and target priorities to keep order and direction in therapy, program leaders do the same thing in a wider context in DBT implementation.
• 실제적인 STRUCTURE가 있어야 전체 DBT 프로그램의 치료 철학을 유지하는 것이 가능하다. 그 structure가 바로 target priority list라는 것.
• 이런 structure가 있으면 1. 심대한 변화에 직면하여도 기조에 근거하여 결정하는 것이 가능함. 2. 다양한 모드들을 일관된 방식으로 운영할 수 있음.
  • 현실적인 수준에서의 구조화: 예를 들어 입원 환자 치료시 삶의 질을 저해하는 모든 행동에 초점을 맞추는 것이 아니라 입원을 촉진하거나 지연하게 만드는 행동들에 초점을 두게 됨.
  • 이로 인해 환자가 불만족감을 갖거나 실망할 수 있음을 고려해야 함.
  • 저자는 입원 환자 대상으로 세 가지 축을 지닌 치료의 구조를 고안해 냄.
    • transition from inpatient to outpatient life: 1. getting in 2. getting in control 3. getting out -> revolved around setting up viable outpatient structures and acquiring and strengthening skills to work on important targets without having to return to the hospital.

THE ROLE OF THE TARGET PRIORITY LIST IN ADAPTING DBT TO ALTERNATIVE TREATMENT SETTINGS AND POPULATIONS

• 타깃의 우선순위를 정하고 내담자가 어디 속하는지 파악하여 속하는 지점에서 세부 타깃을 정함. 저자가 이 챕터의 물질남용 사례에서 보여준 바와 같음.

 

6주차 피드백

 

집 메타포가 유용했던 챕터이고 어떤 stage에 해당하는지 파악하여서 스테이지에 맞게 치료 목표의 우선순위를 정하는 것이 중요하다고 이해했어요. 이런 치료의 '기조'라 할 만한 것이 있어야 치료가 이리저리 drift하지 않는다는 것이 너무 맞는 말인데, 저는 상담 목표를 뚜렷하게 못 잡고 가는 경우도 많고, 이것 때문에 자신감도 없어지는 편이라, 목표를 어떻게 설정해서 어떤 식으로 문제해결해 나가는지 배울 수 있는 좋은 기회였네요. 수퍼비전을 받아도 속 시원하게 해결되지 않던 문제였는데 이 챕터에서 가이드라인을 얻은 기분입니다. 

그리고 보통 합의된 목표와 임상 목표를 따로 갖고 진행하는 것으로 배우고 그렇게 해 왔는데, 이 챕터에 따르면 모든 목표가 투명하게 공개되고 내담자와 협의가 돼야 하는 것 같아요. 저도 이렇게 가는 게 맞겠다는 생각을 했습니다. 

저 스스로가 다분히 행동지향적이고 문제해결 중심적인 사람이라 DBT의 이런 접근이 오래된 편안한 옷처럼 느껴집니다. DBT에 대한 관심이 더 많이 생기게 되는 챕터였습니다.