[9주차] DBT Principles in Action: CHAPTER 10 Commitment and Commitment Strategies

INTRO

• DBT를 받게 되는 사람은 인생에서 너무 많은 실패와 좌절을 경험해 왔기 때문에 전념한다는 것 자체가 난제일 수 있음.
• If you have a great set of tools and materials for building a house, and you have the skills to do it and the blueprints in front of you, you still will not build the house if you cannot generate and maintain the necessary commitment to exert the required effort.
• commitment is conceptualized as: (1) eliciting commitmentrelated behavioral patterns of all sorts and (2) structuring a reinforcing context.
• 단순히 전념하지 않는다고 보는 데서 그치는 것이 아니라 왜 전념을 못 하게 되는지 맥락을 구체적으로 파악하여 개입해야 한다는 것.
  • For instance, an individual whose commitment is rather strong might be unable to accomplish a certain behavioral change because dysregulated emotions or problematic cognitions override the best intentions, or because needed environmental supports or reinforcements are not in place.
  • 또 다른 예: What appeared to be a problem of commitment was in fact a stubborn social skills deficit to which she was blind, and to which I was blind, until we objectively assessed and treated it.
  • 섭식장애를 지닌 내담자의 사례: 겉으로는 전념하는 듯했으나 치료에 전념하는 것이 아니라 스스로의 역기능적 신념에 부합하는 행동들에 전념하고 있었고, 치료자와 부모를 실망시키고 싶지 않았던 마음을 치료자가 알게 됨. 진심을 말하는 능력과 효과적으로 아니오라고 말할 수 있는 능력을 키우는 데로 치료 목표를 변화했으나 이에 전념하기 어려워함. 이내 입원하게 된 사례.

"TRY" VERSUS "DO": THE SPIRIT OF COMMITMENT IN DBT

• I'll try to do it과 I'll do it의 차이. 적극적인 후자가 목표 달성 가능성이 더 높음.
• 낮은 수준의 목표에 대한 100프로 전념이 보다 높은 수준의 목표에 대한 75-90프로 전념보다 낫다.
• 저자는 자해를 단번에 끊기를 요구했던 사례에 관해 얘기함. 전념의 spirit은 치료자에게서 시작.
• 다이어리 카드가 의무적으로 이행되어야 함을 제대로 배우지 못했기 때문에 환자에게 다이어리 카드 작성 완수를 강하게 말하지 못한(100프로 전념하지 못한) 치료자의 사례. -> 치료자가 치료에 전념할 수 없다면 수퍼비전을 통해 도움을 받아야 함
• 100프로 전념이 실제로 치료 목표 달성 가능성을 얼마나 높이는지에 관한 이야기는 아님. We want to cultivate and support the patient in arriving at a committed frame of mind that leads to the recruitment of as many commitment-related behaviors as possible.
• 전념하지 않으면 치료를 못 받게 되는 것인가? -> ..commitment decreases, we will figure out what’s going on and reestablish the commitment. This has nothing to do with punishment, criticism, or kicking you out. We just do it this way because you are more likely to succeed at your goals.

CONTRIBUTIONS FROM THE BEHAVIORAL PARADIGM

• 행동에 전념하지 못할 때 전념할 수 있도록 Shaping, 자동적 사고 및 신념 수정, 기술 습득, 노출 등 전통적 CBT 방법 활용
• 리네한 같은 대가도 환자의 전념을 이끌어내지 못해 6개월 동안 모든 방법을 다 동원해야 하는 때가 있다는 것. DBT therapist had not elicited the needed commitment, even after 6 months, was not a reason to end her treatment; it was reason to use all the principles, strategies, and skills to strengthen commitment.
• Even if a patient objects to the direct push for a defined behavioral change, the fact that the therapist presents it(환자가 치료에 전념할 것을 직접적이고 명확하고 구체적인 방식으로 촉구) sets a tone, communicates direction and hope, and establishes a “can-do” atmosphere for the patient’s consideration. 설령 강하게 거절하더라도 향후 치료적 진전의 씨앗이 될 수 있음.
• 망가진 레코드처럼 전념할 것을 반복적으로 촉구함

CONTRIBUTIONS FROM THE ACCEPTANCE PARADIGM

• Nonattachment: 과거나 미래에 매몰되지 않고 현재에 충실할 수 있게 도움
• I am suggesting that we reach for a commitment that is centered only in this one moment, even though it is a statement about future behavior.
• 미래를 예측할 수 없고, 예측하려 하면 할수록 불안해지기 때문에, 초점을 현재로 가져와서 발생하길 바라는 미래 사건(생생하게 그려 봄)에 부합하는 행동을 즉각적으로 결단력 있게 실행함
• 전념의 실체랄 만한 것은 없다
  • We can realize that there is no such thing as commitment, as there is no such thing as self, and commitment is made up entirely of noncommitment elements. What we are conveniently calling commitment is simply a collection of behaviors that increases one’s chances of making desired behavioral change; it is not a real “thing” in itself.
• 전념을 실체로 보지 않는다면 환자/치료자가 전념하고 있는지가 중요하다기보다 바라는 방향으로 가고 있는지 여부가 중요해짐
  • If we abandon the concept of self and of commitment as a real thing, we are less likely to fall into the trap of deciding whether a patient has commitment or not, and whether we can strengthen commitment or not. We just focus on moving things in the desired direction.
    • For instance, at times the most effective approach will be to stop trying to increase commitment.
• 테니스 선수를 더 나은 수준으로 끌어올리려 했지만 저자의 조언에 따라 선수의 태도를 존중하기로 결정한 테니스 코치(저자 지인)의 사례:
  • so we have highlighted the value of invoking acceptance principles such as “present moment,” “non-attachment,’ and the concept of “interbeing” which refers to non-self and the profound interdependency of all phemonena.

Commitment Is Transient in Its Nature

• 영원한 것은 없다
  • Rather than thinking that someone “should” remain committed at the highest level, we can expect that high levels of commitment will naturally fade, low levels of commitment will often increase, and by truly grasping this fact of life we can relax, assess, and intervene as needed, without getting caught in the trap of “what should be.”
• It can be helpful for us as therapists to realize that we cannot “make” someone else commit to something. Commitment is not under our control.
  • We can identify commitment-related behaviors, help patients consider the consequences of various courses of action, work toward establishing conditions that might increase commitment, and push for it—all the while letting go of it at the same time.
  • 우리 역할은 전념의 부침을 경험하는 환자를 전념할 수 있도록 '돕는 것'이지 그것을 가능케 함이 아니다.

Commitment Is Perfect Just as It is

• 모든 현상은 이미 그 자체로 완벽하다는 세계관을 갖는다면 보다 균형 잡히고 수용적인 방식으로 환자가 전념할 수 있게 도울 수 있음(내가 노력하는 만큼 왜 환자도 노력하지 않는 것인가 라며 좌절할 이유도 없게 됨).
• 무엇이 효과적이고 무엇이 결정적 요소인지 궁극적으로는 알 수 없기 때문에, 전념의 수준을 파악하고, 이를 올리기 위해 할 수 있는 모든 것을 해보고, 즉각적인 결과를 살피고, 전략을 지속하거나 수정해야 한다는 것으로 이해함

CONTRIBUTIONS FROM THE DIALECTICAL PARADIGM

• most basic dialectical principle is that theses elicit antitheses, propositions elicit their opposites; reality is composed naturally of oppositions. If a therapist explicitly pushes for greater commitment, she may inadvertently elicit opposition to commitment.
• the main point here is that when commitment is difficult to come by, it is more likely discovered in an atmosphere of searching, flexibility, and openness, while carefully observing and reinforcing any positive commitment-related influences.
• 앞서 섭식장애를 지닌 내담자 사례에서처럼 전념하는 것처럼 보이더라도 실상 전념과 반대되는 행동일 수 있음. 모든 현상은 양가성을 지닌다는 것을 유념해야 함

Commitment Is Interdependently Linked to All Systemic Factors

Commitment Is Constantly Changing: It Is in Constant Motion

• 요지부동의 상태로 보일 때 모든 것은 변화한다는 생각을 지니면 설령 환자가 전념하지 못하는 상태가 지속된다 하더라도 인내하고, 주의 깊게 관찰하고, 개입을 위한 창의적 노력을 기울이는 것이 보다 수월해짐.

Commitment Is Transactional(Just as Identity Is Transactional)

• 전념은 시스템 내 모든 요인 간의 상호의존적인 특성에 달려 있기 때문에, 환자 개인에 국한시켜 사고하지 말고 더 넓은 조망에서 볼 수 있어야 한다는 것.

DBT'S FORMAL COMMITMENT STRATEGIES

• Even in the use of a rather straightforward behavioral strategy, shaping, in the service of commitment, the therapist accepts whatever level of commitment is available and then reinforces the emergence of any small sign of increased commitment.
• Catalyzing commitment while in motion usually holds more hope than trying to get commitment from a dead standstill.

1. Weighing the pros and cons: selling commitment
   1. 전념하지 못하는 이유에 대해 비판단적 태도로 호기심을 갖고 물어봄(달리 말해, 전념의 cons)
   2. 환자의 설명을 이해하고 반영함
   3. 이후 현재 행동을 포기하는 것의 장점은 없을지 물어봄(전념의 pros)
2. Highlighting the freedom to choose in the absence of alternatives
   1. I highlight that the patient always has the freedom to choose to do DBT, or not; other times I highlight that there do not seem to be any good alternatives. Even if, from the patient’s viewpoint, there is a lack of freedom of choice about what to do with his life at this point in time, making DBT the only viable alternative, the therapist wants to help him arrive at the place where his decision to enter DBT is voluntary.
   2. 교정 시설처럼 내담자가 치료 이행 명령을 받은 경우: 자발적인 선택이어야 DBT의 효과가 있고, 치료에 참여할지 말지는 환자의 판단에 달려 있음. 치료를 안 받는 선택을 하게 될 시, 그 결과에 대해서도 책임을 지게 됨을 강조함.
3. Foot in the door and door in the face
   1. 전념의 수준을 어느 정도로 잡을 것인지에 대해서는 환자마다 다르고, 치료자-환자가 생각하는 적절한 전념 수준이 다를 때는 협상이 필요함.
4. Eliciting prior commitments and connecting them to the present one
   1. 일종의 고전적 조건형성임. 과거 전념에 성공했던 상황과 현재 전념이 요구되는 상황 간의 연결점을 만들어서 동기 향상시킴
   2. I asked her if she had ever done something in her life after thinking it would be impossible to do it. -> 자식을 위해 결단력을 발휘해 원하는 바를 이뤄낸 경험이 있음. 그러한 결단을 자신에게 적용해 볼 것을 요청함.
5. Taking the devil’s advocate position
   1. The patient is ambivalent about committing, and the tension between the request to commit and the reluctance to commit is palpable.
   2. In the course of the conversation, the tension seems to be lessened as the patient claims to have adopted the commitment.
   3. The therapist does not trust that the patient’s statement of commitment fully integrates the level of difficulty.
   4. 이런 상황에서 왜 행동을 그만두는지 이해할 수 없다는 식으로 물어봄으로써, 환자 스스로 전념하려는 자신의 태도를 변호하고, 그 과정에서 전념의 pros를 생각해 볼 수 있게 함.
6. Shaping successive approximations to commitment

CONCLUDING COMMENTS

• When DBT therapists are themselves (1) committed to the treatment and to behavioral change, (2) committed to their patients’ need to commit, (3) focused on specific goals or targets, and (4) have good connections with their patients, they stand a very good chance of eliciting sufficient commitment from their patients over time.