[52주차, 끝] Disorders of Personality: 19. Unstable Styles, Borderline Types, Cyclophrenic Disorders: The UBC Spectrum(pp. 948-952)

• 환자와의 관계에서 신뢰롭게 행동해야 함: any strong emotions that the therapist fails to contain should be partially acknowledged
• 기본적 신뢰의 결여로 인해 친밀감을 두려워 함. 치료자가 어떻게 해야 환자가 보다 편안해질 수 있겠는지 피드백을 부탁해야 함.
• 나아졌다고 생각한다 해서 치료를 일방적으로 관두는 것은 안 된다는 것을 치료 초기에 명확히 함(상호합의에 의한 종결).
• 유혹적이거나 자기파괴적으로 행동하면서 치료자의 주의를 끌고자 할 때는 단호하지만 nonattacking한 방식으로 치료 목표 재진술하고 정서조절에 필요한 safe grounding(?) 제공.

Domain-Oriented Techniques

• A supportive approach
• Dialectic behavior therapy: cognitive approaches + behavioral interventions
• Interpersonal approach:
  • 확고한 치료 동맹 발달에 중점을 둠.
  • 현재 행동과 과거 사이의 가교 놓는다는 점에서 정신분석적인 면도 있음
  • Benjamin believes that borderlines will give up self-destructive behavior if they can ‘‘divorce’’ the ‘‘internalized abusive attachment figure.’’ A dislike of the internalization can be fostered, or an attachment to someone else can serve to replace it.
  • abuser 역시 환자의 애착 대상이기 때문에 섣불리 detach하지 않아야 함.
    • The therapist should make it clear that the goal of therapy is for patients to make their own decisions, and know that they can stay on good terms with the abusive person(s) if needed, as long as their welfare is not jeopardized.
• Family intervention
  • Independent meetings with the parents may be required to emphasize that family intervention will be focused on increasing the patient’s independence, and not on blaming parents or other family members.
• Group approaches
  • A peer group is less likely than an individual therapist to be accused of being controlling or of having bad intentions when confronting maladaptive patterns. 부적응적 패턴 직면 시, 치료자에게보다 또래 집단의 의견을 더 객관적으로 받아들이고 덜 통제 당한다고 느낄 수 있음.
• Cognitive intervention
  • 구체적인 행동 목표에서부터 시작
  • 환자가 매번 agenda 바꾸려 할 때 그렇게 하는 것의 장단을 논함
  • 표면적인 문제 행동의 이면에 지속되는 행동 및 인지 패턴이 있음을 환자가 알아차릴 수 있게 설명함.
  • UBC는 특히나 숙제를 해오는 것이 어려움. 숙제를 완수하는 것의 장단점을 논하고, 숙제를 하지 않기로 했을 때 어떤 생각을 했는지 함께 알아봄.
  • 더 나아지길 원하지 않는다며 성급하게 환자 탓하기 쉬운데, 그 전에 noncompliance의 의미가 무엇인지 신중히 탐색해야 함.
  • 이분법적 사고 탐색
    • Examination of the patient’s own behavior and motivation can help clarify that not all instances of so-called unreliable behavior are motivated by bad intentions or lack of concern for others.
  • 부정적 감정을 표현해도 괜찮다는 것을 알림. 억누르지 않고 표현하는 것이 관계에 도움이 될 수 있다는 것을 알 수 있게 도움.
  • 삶은 위험한 것이라는 신념과 UBC의 무기력함을 행동 실험을 통해 다루어야 함.
    • 치료적 관계가 이러한 신념이 보편적으로 참은 아니라는 것을 알 수 있게 함
• Psychodynamic approaches
  • 역전이를 모니터링하고 통제하는 데 주안점을 둠
  • Classic approaches such as free association and minimal therapist action are tolerated quite poorly by most UBC patients, owing to their poorly structured psychic boundaries. Their natural proclivity toward psychoticlike episodes may be prompted by such methods.
• Psychopharmacological
  • Another factor that therapists should keep in mind when prescribing medications for UBCs is that many report feeling worse when medications seem objectively to be fostering improvements.
    • One possible explanation is that UBCs may feel that they will be ‘‘abandoned’’ by the therapist if they truly get better; another reason suggests that decreases in anxiety and/or depression may lead to disinhibited behavioral controls.

Potentiated Pairing and Catalytic Sequences

• 지지적 개입을 통한 굳건한 작업 동맹 형성이 중요
• 자기탐색으로 인한 불안을 촉진하지 않으면서 동기 강화하기 위해서는 행동 목표를 달성할 수 있음을 인식할 수 있게 도와야 함.
• 불안과 우울에 대한 약물치료가 필요한지 평가함. + 행동적 개입이 대인관계에서 보다 안정적인 방식으로 대처할 수 있게 도울 수 있음.
• 객관적인 피드백과 지지적 환경 제공
• 필요한 경우 가족치료 병행

Risks and Resistances

• 관심과 지지가 없다고 느낄 때 분노 및 복수심이 수반되는 대인관계 어려움이 발생할 수 있고, 현실검증의 어려움도 발생할 수 있음.
• 의기소침하고 낙담한 양상이 지속되는 경우 현실검증력 약화되며 다른 사람에 대한 적개심 폭발할 수 있음.
• 이 지점에서 지지적 치료와 인지적 개입이 도움이 될 수 있음.
• 일상적 활동을 지속하고 멜랑꼴리한 느낌에 몰두되지 않도록 도움.
• 실패할 시 무능감이 더 커질 수 있기 때문에 환자가 무언가를 달성하도록 너무 몰아붙이지 않아야 함.
• psychoticlike experiences 발생할 시 너무 과잉반응하지 말아야 함. '잠시' 입원하는 것일 수 있으며, 치료가 무익하다거나 지속되는 정신병의 시작이라고 생각하지 않는 것이 중요함.
  • 이런 반응은 역전이일 수 있음. 스스로의 판단에서 편향은 없는지 살필 수 있어야 함.
• 입원 시에는 치료하지 않음으로써 환자가 입원을 문제에 대한 일시적 해결책이라고 여기지 않을 수 있게 함.

52주차 피드백

Benjamin의 대인관계 접근에서, abuser 역시 환자의 애착 대상이기 때문에 abuser에 대해서 환자가 좋은 말을 할 때 abuser로 인해 위태로운 상황이 아닌 한 섣불리 반박하면 안 된다는 것이 중요해 보입니다. 예를 들어 아무리 못난 부모라도 내가 내 부모를 욕할 수는 있지만 남이 그러는 것은 공격적으로 느껴지기 쉬운 것과 마찬가지인 것 같아요. 긍정적으로 평가하든 부정적으로 평가하든 그건 치료자의 몫이 아니라 환자의 몫이라는 점에서 중요했던 것 같고요.

전통적인 정신분석적 접근은 환자의 정신병적 증상을 야기하기 쉽기 때문에 UBC 치료에는 맞지 않다고 말하는 부분도 공감이 됩니다. 전통적인 정신분석적 접근뿐만 아니라 초보 상담자로서 그저 잘 들어주는 데 주안점을 두는 방식도 UBC에서는 위험할 것 같아요. 치료자가 자신의 생각이나 감정을 확실하게 보여주어야 하는데 어디까지 보여주어야 하나 보여주고/안보여주는 것을 가늠하는 기준은 무엇일까 생각해 봤습니다.

그리고 Risks 부분에서 psychoticlike experiences 발생할 시 너무 과잉반응하지 말아야 한다는 부분도 중요해 보여요. 경계선 성격장애 치료 경험이 없을 때 정신병적 증상이 발생하면 치료자가 뭔가 잘못했기 때문에 환자 상태가 안 좋아진 것은 아닐까, 저 상태가 계속 지속되지는 않을까 불안하고 두려워질 것 같습니다. 하지만 경계선 성격장애 치료에서 이런 일시적인 정신병적 증상은 드물지 않은 일일 수 있고, 치료자가 자신의 부정적인 감정에 몰두하기보다 입원/퇴원 후에 어떻게 다시 치료를 지속해 나갈지 고민하는 게 더 환자를 생각하는 일인 것 같아요.