[16-17주차, 끝] DBT Principles in Action: CHAPTER 15 Prevention and Treatment of Therapist Burnout

INTRO

• 치료자의 번아웃은 불안이나 두려움 같은 감정 그 자체 때문이 아니라 그러한 감정을 억압하는 데 따른 결과일 수 있음을 언급함.
• 경계 위반과 같은 일은 번아웃이 되었을 때, "right" patient와 circumstances가 주어진다면 '누구나' 경험할 수 있을 법한 일임.
• From one perspective, the essence of the treatment of burnout is that the therapist has the opportunity to tell the “burnout story,” to experience and express the associated (previously suppressed) emotions in a nonjudgmental context where the anticipated negative consequences are not actualized.

BURNOUT RESULTS FROM EMOTIONAL DYSREGULATION OF THE THERAPIST

• DBT의 생물사회 이론을 치료자의 번아웃에도 그대로 적용 가능

BIOSOCIAL THEORY AND THERAPIST BURNOUT

• person factor: The person factor is the therapist’s emotional vulnerability, in particular, his emotional vulnerability as activated in the treatment of the patient.
• environment factor: The environment factor includes the invalidating or nonvalidating features of the environment related to his treatment of this particular patient.

The Therapist’s Emotional Vulnerability

• (1) high emotional sensitivity to patient-related cues
• (2) high emotional reactivity once the emotions are elicited
• (3) slow return to emotional baseline
• highly sensitive and reactive to cues associated with the patient.(+stressors in her personal or professional life, unrelated to the patient)
  • she may have found that features of this particular patient uniquely engage her intense emotions, whether positive or negative or both.
    • After awhile, the therapist’s overall response to this patient is shaped by her need to manage her vulnerability, which can be enervating and stressful.
  • 환자의 잦은 전화로 인한 고충을 consultation team에 털어놓지 못하고 극심한 불안을 경험하게 된 한 치료자의 사례.

The Therapist's Invalidating Environment

• the microenvironment surrounding the therapist’s treatment of this particular patient. This microenvironment is likely to include other members of the consultation team, any individual supervisor on that case, administrative personnel related to the patient, other professionals outside the DBT team who work with the patient, family members of the patient, and the patient herself.
• 이런 microenvironment가 치료자에게, 특히 치료자의 취약성에 (대개 미묘한 방식으로) 수용적이지 않은 경우
• 취약해지는 것은 항상 경계 상태로 있게 된다는 말의 다름이 아님. 비판 받게 될 것을 과도하게 우려하게 됨.
• ...affirming that everyone on the team is fallible(잘못할 수 있는). By trying to increase connection and sharing, and decrease defensiveness <- 이런 환경에 치료자가 속해 있어야지 스스로가 치료에서 경험하는 어려움을 허심탄회한 태도로 정확하게 얘기할 수 있다는 것
• It is wise for consultation teams to assume that therapists may withhold emotional vulnerabilities and present themselves as confident and capable even when burnout is occurring.
• 미묘하게 비타당화하는 치료자 환경은 치료자가 정신줄을 놓을 때가 되어서야 도움을 주려는 경향을 보이면서, 치료자의 감정 억제를 간헐적으로 강화할 수 있다.

Consequences to the Therapist

• 번아웃의 결과, 환자를 타당화하지 못하고 환자가 처했던 초기 환경과 유사한 비수용적 환경을 재창조 -> 환자는 치료자의 관심을 얻기 위해 더 극단적으로 행동하는 악순환
• 치료자 자신의 개인 삶에까지 영향을 미침(ex 불면).

The Impact of Therapist Burnout on the Patient and the Treatment

• 환자와의 치료를 조기종결하고 싶은 것을 넘어 치료자로서의 커리어를 그만 두는 것에 대해서까지 생각하게 될 수 있음.
• 언젠가 번아웃이 올 수 있음을 항상 염두에 두고, 미리 예방 노력을 기울이거나, 번아웃이 왔을 때 치료 받을 수 있어야 함.

APPLYING DBT PRINCIPLES TO THE PREVENTION AND TREATMENT OF THERAPIST BURNOUT

Detecting Brunout

• 능동적 스크리닝의 중요성: 치료에서 받는 스트레스를 개인적으로 관리하라는 암묵적 룰이 존재하는 셋팅일수록 더 주기적으로 선제적 스크리닝을 해야 함.
• 원숭이가 서로 그루밍해주듯이 치료자 서로가 서로의 번아웃 조짐을 알아차리도록 관심을 갖는 것이 중요

DIRECT INDICATORS

1. “I’m burned out.”
2. Premature urge to terminate.
3. Blatantly judgmental statements about the client.
4. Marked imbalance in the therapy.
5. Therapist burnout is suggested by the patient.

INDIRECT INDICATORS

1. Therapist seems emotionally vulnerable.
2. Therapist seems subtly judgmental/disrespectful/imbalanced toward a particular patient.
3. Therapist evidences imbalance with respect to the team: 팀미팅에서 감정적으로 불안정한 모습을 보일 수 있음. 너무 과하게 반응한다든지 상호작용에 관여하지 않는 모습을 보인다든지.
4. Therapist deviates from DBT's assumptions, agreements, or biosocial theory.
5. Therapist allows repeated violations of his personal limits.

Preventing Burnout

• The therapist with burnout benefits from the team’s active use of the acceptance principles, and the use of the principles of change and a rational problem-solving sequence can also engender hope where faith that there is “a way out” may have been lost.

The Acceptance Paradigm in the Prevention of Burnout

• 수용적인 팀 분위기를 만드는 것이 중요하고, 팀미팅 시작시 마음챙김 연습을 같이 해볼 수도 있음. 현재 순간에 머무는 것이 수용적 환경의 시작점이 될 수 있음.
• 팀 멤버들이 깨어 있다면 치료자의 번아웃 조짐을 알아차리는 것이 가능함
• 매뉴얼에 대한 adherence에만 집착하게 되면 처벌적인 환경이 조성될 수 있음
• 수용과 변화(adherence 포함)의 균형이 맞아야 함
• After the initial part of the consultation, involving accurate listening and assessment, team members can help the therapist improve her therapeutic handling of the situation if she so desires.
• 분리된 존재로서가 아니라 interbeing으로서의 팀: 한 사람의 치료자가 치료하는 것이 아니라 팀 전체가 관여하는 치료일 수 있다는 것
  • 예를 들어 자살로 인해 어떤 치료자가 소송에 휘말렸다면 팀 전체가 법정에 출두할 수 있어야 한다는 것
• For the therapist who is “on the fence” with respect to sharing vulnerable feelings and difficulties in therapy, the resulting atmosphere will be more conducive to his or her “jumping in.” Burnout prevention becomes the natural consequence.
• The world is perfect as it is: The therapist who is considering whether to present events from her treatment of a patient, including her fallibility and vulnerability, is much more likely to do so if the team truly acts as if “the world is perfect as it is.”

The Dialectical Paradigm in the Prevention of Burnout

• reality is composed of opposites: If the team can handle conflicts dialectically, members will know that differences are not only safe, but also desirable.
  • 팀 안에 서로 다른 관점에 대해 수용적인 태도가 존재할 때 치료자가 자기 개방을 더 잘할 수 있음은 두말 할 필요가 없음.
• Systemic thinking: role play나 자문 팀의 멤버가 치료자의 치료를 observation하게 하는 것, 가족 구성원과의 면담 등을 통해 보다 넓은 관점에서 시스템의 유기적 관계를 바라보며 더 나은 해법을 찾는 것이 가능
• Flux: 변하지 않을 것처럼 보여도 모든 것은 변한다는 생각이 번아웃을 예방함

Treatment of Therapist Burnout by the Consultation Team

The Change Paradigm in the Treatment of Burnout

• 해결해야 할 문제가 무엇인지 타겟팅하는 것이 중요하지만 번아웃은 대개 치료자의 반응 억제와 수치심에 연관되기 때문에 쉽지만은 않음.
• 더욱이 치료와 관련 없는 치료자 개인 신변의 변화가 번아웃에 연관될 때가 있음(ex 큰 병에 걸림)
• 어떤 경우든 치료자가 문제를 꺼내 놓을 때 팀 멤버들이 바로 솔루션을 제공하는 우를 범하기 쉬운데, 이는 치료자를 방어적으로 만들 수 있음. 그보다는 아래와 같은 반응이 바람직함.
  • “Now that you have explained the problem, tell us what you think we can do to help you.”
• 솔루션을 원하는 게 아니라 그저 들어주기만을 원하는 것일 수도 있음.
• 치료자가 원하는 것이 무엇인지를 파악하는 것이 중요함.
• Targeting and monitoring: 한 가지 문제가 다뤄졌다면 다음 팀 미팅에서 다룰 아젠다는 무엇인지 확인
• Commitment is essential: 치료자와 팀 구성원 모두가 전념할 수 있어야 함. 가령 팀 구성원이 아닌 사람이 있다면 치료자도 자신의 실수를 오픈하기 어렵게 됨.
  • seminar 혹은 administrative meeting이 아니라 fighting unit이어야 함.
• Behavioral chain analysis
  • 예를 들어, 정서조절에서의 어려움이라는 큰 주제로 접근하기보다 문제가 됐던 행동 하나에 초점을 맞춰 행동 사슬 분석하는 것이 생산적임.
• Conceptualization of the particular burnout phenomenon

Classical Conditioning Principles in the Treatment of Burnout

• For instance, he might shift the timing of a patient’s session to a time of day when the therapist is most resilient, or work directly with the patient to modify certain therapy-interfering behaviors that are crossing his personal limits.
• 역할극 통해서 치료자에게 스트레스가 되는 치료 상황을 재연하고 노출치료함

Operant Conditioning Principles in the Treatment of Burnout

• 적절한 한계 설정의 어려움을 경험하는 치료자.
  • It may be hard for him to objectively weigh the long-term benefits to him of defining the limits that he needs, versus the short- and long-term benefits to the patient for keeping the wider limits.
  • The team’s efforts can be crucial at this juncture in helping the therapist to weigh the pros and cons, while remaining consistent in reinforcing the therapist for effectively observing his limits.
• 내담자의 침묵하는 행동으로 인해 치료를 그만 두고 싶다는 충동이 강화될 때, 팀에 자문하여 치료를 지속할 수 있었던 저자의 사례

Coginitive Mediation Principles in the Treatment of Burnout

• 치료자의 인지적인 왜곡이 번아웃을 야기하지는 않는다 하더라도 유지시키는 역할을 함
• 팀 자문 시 이러한 사고를 탐색하여 변화가 필요한지 여부를 논의함

Skills Deficit Theory Principles in Treating Therapist Burnout

• Team members’ use of the same language and sharing the goal of mastering the same strategies and skills potentiates a more effective team process. Team members use validation strategies with one another, all the change strategies, and dialectical strategies.

Principles from the Dialectical Paradigm

• (1) Nonjudgmentally identify opposing positions; (2) find and state the validity in both positions; (3) explicitly and collaboratively search for a genuine synthesis honoring both sides; and (4) implement the synthesis and evaluate the outcome.
• To be dialectical: 팀 자문 시, extending 기법 사용하여 환자가 불평불만을 더 쏟아낼 수 있게 촉진하는 것은 어떻겠느냐는 아이디어가 나왔고, 치료자가 이를 수용하여 팀 안에서 역할연기해보고 실제 치료 장면에서 사용하여 진전이 없던 치료에 변화를 불러일으킨 경우
  • These kinds of interventions in the team, as in therapy, do not necessarily solve the problem, but they create disequilibrium and movement in a situation that has been painfully static for a long time.
• Interventions based on systemic thinking can also play a transformative role when burnout is the problem: 팀은 하나의 시스템이고, 한 쪽의 변화가 다른 쪽 변화를 불러오는 시스템이라는 것.
  • 치료자로서의 자신의 실수가 다른 치료자들에게 비판 받아야 된다고 강하게 생각하며 어떤 지지적 언급도 받아들이지 않으려 한 사례. 다른 치료자가 더 큰 실수를 공개함으로써 막혀 있던 팀 분위기에 다시 생기가 돎.
    • There was implicit acknowledgment that mistakes, even serious ones, were part of the work. It’s why one of the six consultation team agreements is the Fallibility Agreement.

CONCLUDING COMMETNS

• 이 장의 서두에 강조되었듯이 팀 미팅은 치료에 대해 이야기하는 자리가 아니라 치료를 훈련(practice)하는 자리임.