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INTRO
- ...keep in mind that these are not intended as behavioral change strategies; instead, they augment the problem-solving enterprise by creating movement, speed, and flow and by shifting trajectories and creatively unbalancing certain rigid predicaments.
BALANCING TREATMENT STRATEGIES
- “I realize that you feel the way you do, and it makes a lot of sense [validation]; but I want you to express it in a different way, in a way that works [asking for change].”
- balancing treatment strategies is that the therapist has one foot solidly grounded in acceptance, the other foot solidly grounded in change, and remains in good contact with the patient.
MAKING LEMONADE OUT OF LEMONS
- 위기를 기회로
- With the patient who refuses to fill out a diary card, the therapist might begin with assessment, move on to validation of the desire to avoid the diary card, and then move on to problem solving the controlling variables associated with diary card noncompliance.
- If the pattern remains, the therapist might “go dialectical,” making lemonade out of lemons: “Actually, it’s just perfect if you continue to not do the diary card, because we can just do ‘diary-card-therapy’ as long as necessary. Since doing diary cards is so similar to so many other uninteresting but essential tasks in life, any progress we make on the diary card problem might help you in other areas.” 어려움에 공감하되 변화할 것을 분명히 촉구
- The therapist might feel what it is like for the patient to be in the small room with no doors, or stuck in the tunnel unable to move further, but the therapist is not actually limited to that perspective.
- When the patient gets to the point of seeing only “lemons,” the therapist can imagine a number of varieties and recipes for “lemonade.”
- 너무 손쉽게 사용하면 진부해지고 환자의 어려움에 공감하지 못하는 것처럼 보일 수 있음.
- 평소에 환자와 얼마나 깊은 라포를 형성했는지에 따라 같은 반응도 환자에게 다르게 해석될 수 있음.
- <u>상황이 아무리 절망적으로 보여도 치료자는 보다 넓은 조망에서 희망적인 태도를 유지할 수 있어야 함. 상황을 헤쳐나가는 데 도움이 되는 어떤 의미나 진전이 발생할 수 있음을 확신해야 함.</u>
- 이런 태도를 지닌다면 굳이 말을 하지 않아도 환자도 자신의 레몬 안에 레모네이드가 있음을 확신할 수 있게 됨.
ELICITING WISE MIND
- 당신의 현명한 마음은 당신에게 무엇이라 말할 것 같나?
- “I just want to know, in deciding to leave, are you in rational mind, emotion mind, or wise mind?”
- 양 극단 사이에서 갈등할 때 시야가 좁아지고 경직되기 쉬운데, eliciting wise mind함으로써 일시정지 상태에서 보다 사려 깊게 생각하고 행동할 수 있는 기회를 얻을 수 있음.
- “I understand that your emotions are intense, and your urges are strong, but I want you to pause for just a moment and consider what your ‘wise mind response’ to this situation would be.”
- 어떤 일이 벌어질지 알 수 없지만 시도해 봐야 함.
- Mindfulness is pervasively valuable in DBT for the regulation of both patients and therapists, and eliciting wise mind is the dialectical technique to insert mindfulness into the present heated moment.
PLAYING DEVIL'S ADVOCATE
- 치료자가 악마를 변호하는 변호사 역할을 차처하되 환자가 promoting commitment할 수 있게 돕는 것이 목적이니 중용을 취할 수 있어야 함.
- 환자 삶에 대한 깊은 관심이 있다면 상호 동의된 목표 달성과 radically genuine이라는 DBT의 두 우선순위를 변증법적으로 통합하는 것이 가능.
EXTENDING
- 악마의 변호사와 비슷하게 이 방식도 환자가 취하는 부정적 태도에서 한 걸음 더 나아가는 전략임.
- 자해해서 아마 입원하게 될 거예요 -> 장기 입원할 수 있는 시설을 찾아 봅시다.
- '다른 전략이 통하지 않을 때' 사용할 수 있는 전략임을 기억해야 함.
- 환자가 자기파괴적 행동에 대한 양가성을 지니지 않았을 때 이런 전략을 사용하면 반치료적이기 때문에 환자 말의 뉘앙스 파악을 잘 해야 함. 소통을 위해 치료자를 궁지로 몰아넣는 것인지 여부를 면밀히 살펴야 함.
- 환자의 말을 액면 그대로 받아들여서 섣불리 문제해결하려 하거나 환자 의도의 숨은 뜻을 직접적으로 해석하는 것은 모두 문제 행동을 강화함.
- If the therapist simply works with the manifest threat with problem-solving strategies, she misses the latent agenda and perpetuates the stalemate. If she tries to address the latent agenda directly—“I guess you are angry at me and that is why you are threatening to leave me”—the patient denies it and strengthens the manifest threat.
- 치료자가 환자에 대한 부정적 역전이를 경험할 때는 이런 전략을 사용하는 것이 위험함.
ENTERING THE PARADOX
- 환자 의견에 반대되는 정보를 가르치는 게 목적이 아니라 불균형과 변화를 만들어내는 것이 목적임.
- 너무 빈번하게 전화 코칭을 요구하는 환자: 당신을 너무 많이 캐어하기 때문에 이렇게 전화를 여러 번 하도록 내버려 둘 수 없다. -> 너무 많이 캐어하면서 전화를 하지 말라니? (관계를 유지하기 위해 필요한 방책이라는 것을 설명하지 않음. 논리적으로 모순된다고 느끼게 하는 것이 중요함.)
ALLOWING NATURAL CHANGE
- 일반적인 치료 방식에서 벗어나 자연스러운 변화를 따라가야 하는 순간도 있음(매주 한 번의 50분 치료에서 매주 두 번의 25분 치료)
- While I would not want to make a regular practice of altering the frame, this struck me as being in line with her manner of functioning and the immediate treatment targets.
- 이런 결정을 위한 공식은 없으며 치료자 자신의 wise mind를 잘 살펴야 함.
USING METAPHOR
- 치료자로서 수영코치의 역할은 할 수 있지만 인명구조원은 아니라는 비유.
- There are lifeguards in the community, as I told her; emergency rooms, crisis hotlines, other resources, and I needed her to rely on those resources so that I could be devoted to helping her learn to swim.
- 혹은 세심하게 다루지 않으면 터지는 폭탄(환자)과 맞닥뜨린 군인(치료자) 비유
- 치료 과정 자체도 제일 아래 계단에서 최상위 계단으로 한 계단씩 오르는 과정으로 비유함.
- 자살시도가 잦은 환자를 돌보는 지역사회의 다양한 전문가들이 pinball 비유를 통해 환자를 보다 더 잘 이해하고 어떻게 하면 changing the game 할 수 있을지 서로간에 논의하는 것이 가능해짐.
- 완벽하게 들어맞는 비유를 찾는 것은 불가능하지만 메타포를 통해 치료자와 팀은 교착 상태를 타개할 수 있는 실마리를 찾을 수 있다.
USING DIALECTICAL ASSESSMENT
- 즉각적으로 답을 얻지 못하더라도 단순히 '내가 놓친 것이 무엇일까?' 고민해 보는 것이 터닝 포인트가 될 수 있음.
- 특히 치료에 잘 참여하는 것처럼 보이더라도 환자 마음에 양가적 태도가 남아 있을 수 있고, 이것이 치료 진전을 저해할 수 있음.
- 환자에게 직접적으로 물어볼 수 있음.
- "Do you have any idea why we were not making progress?"
- "What am I leaving out of my current understanding?"
- 교착 상태에 빠졌을 때 시야를 확장시켜 다양한 요소들을 고려할 수 있어야 함.
- 학교를 안 가는 청소년의 사례: 가족 면담에서 부의 우울증이 확인되고, 이를 부가 인정하고 치료 초점이 부에게 맞춰지자 다시 학교를 가기 시작함.
MAING UP YOUR OWN DIALECTICAL STRATEGIES
- 환자와 치료자가 팽팽하게 줄다리기 하는 것 같을 때 치료자가 힘을 빼버리는 것
- 그리고 be the dog. 교착 상태에서 치료자(dog)가 어떤 행동을 했을 때 환자가 반응을 보인다면 그 행동이 교착 상태로부터 벗어나는 실마리가 될 수 있음.
- 3개월 동안 거의 말이 없던 소녀가 치료자와 치료자의 아들이 위험에 처했던 상황에 관한 이야기를 듣고 반응을 보임.
DIALECTICAL STRATEGIES IN THE CONTEXT OF THE CHANGE AND ACCEPTANCE PARADIGMS
- 고전적 조건 형성 관점에서 보면, 치료자가 다른 CUE를 제시할 수 있음(ex. 환자에게 정말 변화 과정에 전념하기를 원하는지 물어봄).
- 노출 관점에서 보면, 정서적 고통을 야기하는 무언가로부터 회피하려는 환자를 붙듦(ex. diary card 작성을 거부하는 환자에게, 이러한 행동이 함께 얘기 나눌 필요가 있는 주제임을 알림)
- 조작적 조건 형성 관점에서 보면, 환자의 행동에 이제까지와는 다른 반응을 보임으로써 다른 치료 국면을 야기할 수 있음(ex. 악마의 변호사).
- 인지적 관점에서 보면, wise mind나 메타포의 사용은 사고 과정을 변화시킴.
- 변화의 관점에서 보면, finding the middle path 자체를 환자가 내재화할 수 있음.
- 수용의 관점에서 보면, 치료자가 당위에 이끌려 행동하기보다 환자의 암묵적/명시적 사고에 조율하고자 노력할 때 보다 덜 경직된 방식으로 치료적인 개입을 하는 것이 가능할 수 있음.
CONCLUDING COMMENTS
- The fact that DBT has so many strategic options from which to choose, and that the dialectical strategies in particular provide additional interventions especially designed for stuck situations, makes this therapy workable.
- We must encounter stuckness, experience impasse, be “up against the wall,” recognize the opposing positions in the dialectic, and in that context, let our minds relax enough to leap to creative interventions that may or may not work.
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