[10주차] DBT Principles in Action: CHAPTER 11 Behavioral Chain Analysis

THE NATURE AND FUNCTIONS OF BEHAVIORAL CHAIN ANALYSIS

• especially during Stage 1
  • As the primary means of assessment for determining the controlling variables of the primary target behaviors
  • As the initial step in the CBT-based problem-solving sequence (the subsequent steps being insight; solution analysis; change procedures)
  • As the organizing framework of the session—the platform of therapy sessions during Stage 1—within which data are gathered and organized, hypotheses are generated, solutions are considered and selected, and change procedures are implemented
• and several other purposes
  • Case conceptualization
  • Missing links analysis: 문제가 있는 links뿐만 아니라 더 좋은 결과를 낳을 수 있는 효과적인 links의 부재를 감지하는 데 유용
  • Strengthening of memory and attention: 분석을 반복하다 보면 환자도 행동 패턴에 대해 더 자세히 주의를 기울이게 됨
• other major DBT strategy groups의 서비스에서도 효과적으로 기능
  • Mindfulness: 마음챙김적인 분위기 속에서 문제해결적으로 접근할 수 있음
  • Exposure: 고통스러운 정서에 연관되는 단서와 회피 행동 간의 연관을 알 수 있게 함
  • Cognitive modification: chain 분석을 통해서 문제 행동으로 이어지는 사고를 식별하고, 사고는 사고일 뿐 현실이 아님을 알 수 있음
  • Skills training: 기술이 부족한 부분뿐만 아니라 잘 기능하고 있는 부분에 대해서도 chain 분석을 통해 강화할 수 있음
  • Contingency procedure: chain 분석이 너무 싫어서 skin-picking 안 한 환자의 사례😅
• 행동 분석은 치료자와의 관계나 환자의 방어, 환상, 내적 대상 관계 모두를 포괄하는 방식으로 정신역동적 치료와 상호호환 가능함.
• 아이 앞에서 남편에게 고함치게 되는 아내의 사례 분석
  • (1) It interrupted some of her husband’s behaviors toward the children that she regarded as abusive;
  • (2) it provided a vehicle for her to express her anger toward him and to “discharge” some of her accumulated resentment;
  • (3) and it provided her with a sense of being in control, which reversed her painful sense of helplessness in these situations.
    • but triggered her into a cycle of guilt, shame..
• As we see in this example, behavioral chain analysis can help patients move from chaos to order, from confusion to insight, and from helplessness to planful behavioral change
• chain 분석이 계속 되면 insight가 생기고 현재 chain과 과거 chain의 유사점을 파악하여 대안을 생각해 볼 수 있음.
• Early in learning to conduct behavioral chain analysis, therapists might wisely stick to the assessment function, simply spelling out a sufficiently detailed link-by-link chain, holding off on the solution analyses and other problem-solving steps until after the chain is completed.
  • But more experienced clinicians can effectively weave problem solving in and out of the chain as it is illuminated.
• Establishing and returning to the chain, again and again, can be something of a mindfulness practice for the therapist, and then for both parties. Rather than “back to the breath, back to the breath,” it is “back to the chain, back to the chain.”

THE "BASICS" IN DOING A CHAIN ANALYSIS

• vulnerability factors -> prompting event -> links in the chain(사고, 정서, 행동, 생리적 반응, prompting event 이후 발생한 모든 events 등) -> problem behavior -> consequences of the problem behavior(문제 행동을 강화하거나 약화시키는 어떤 결과)
• 우선 현상학적 수준에서 problem behavior를 살피고
• problem behavior과 시간적으로 밀접하게 연관된 prompting event를 찾음. 아래와 같은 질문이 유용함
  • “If you were writing a script, and you wanted to pinpoint the event that happened that set things in motion toward the problem behavior . . . ”
  • “Try to think of a time when things were still going reasonably all right, and then think of the event that happened that changed the story . . . ”
  • “Try to think of the thing that happened in the chain that, if it had not happened, you would not have gone down that path . . . ”
  • “What do you think was the trigger, the turning point . . . ? ”
• vulnerability factors를 찾기 위한 질문
  • “What do you think might have made you especially vulnerable that day to the prompting event?,”
• 혹은 prompting event 이후의 links in the chain 알기 위한 질문
  • “After the prompting event, then what happened next?”
• 마지막으로 행동의 결과 탐색
  • “And after you did X, then what happened?”
• 관계 안으로 체인을 들여와야지 체인 안에 관계를 넣으면 안 됨. 심문이 되어서는 안 됨
• 화이트보드에 다이어그램 등을 환자와 같이 직접 그리는 것도 도움이 됨
• 회기 후반부에 치료자가 chain의 핵심적 요소들을 그려서 보여주며 리뷰하는 것도 치료적일 수 있음

CONTRIBUTIONS FROM THE ACCEPTANCE PARADIGM

Be Fully Present

• to push for change in the context of acceptance.
• 회기 시작 전에 잠시라도 마음챙김의 시간을 가짐
• 환자의 정서조절 어려움이 심한 상태라든가 여러 이유로 회기 중에 마음챙김이 잘 되지 않을 때는 그저 그것을 알아차림
  • 호흡에 한 두 번 집중하는 것으로도 가능
  • doing에서 being으로

Practicing Nonattachment

• 원하는 정보를 얻는 데 열중하다 보면 환자에게 수용적이지 않은 분위기를 조성하게 됨
• 가용한 정보로도 충분히 chain 분석이 가능함
• 기억이 나지 않는 상황이 지속될 시, 정보 인출이 어려운 정도와 어렵게 만드는 다양한 요인들을 평가하는 절차가 수반될 수 있음
• 문제해결을 저해하는 행동이 이차 타깃이 될 수 있다는 것
• “Give me the serenity to accept what I cannot analyze, the courage to analyze what I can, and the wisdom to know the difference.”
• 치료자의 nonattachment를 돕는 몇 가지 생각
  • Even if the chain has only three links, the patient can learn the skill of objectively and systematically reflecting on a behavioral sequence.
  • Second, as previously mentioned, the practice of chain analysis can strengthen the patient’s capability to pay attention during behavioral episodes and to register and recall more information.
  • 진심으로 궁금증을 갖고 chain 분석에 임한다면 라포 형성에 도움이 됨
• 이차 타깃이 해결되면 다시 일차 타깃으로 돌아옴

No Boundaries, No-Self, Emptiness, and Interbeing

• chain은 실체가 아니고 사실도 아님. 늘 변화하는 신기루에 가까움
• 하지만 타깃을 다루기 위한 도구적 수단으로서 의미가 있음
• chain 분석을 위해 환자에게 실제 사실이 어떤지 물어보지 않고 어떻게 지각했는지 물어본 사례

Impermanence

• The point here is that the behavior is not the same as before.
• In contrast to the sense of being stuck and burdened with the chain, it creates a feeling of openness, possibility, and hope.

CONTRIBUTIONS FROM THE DIALECTICAL PARADIGM

변증법 기본 가정 세 가지 remind

• Reality is made up of inevitable oppositions; the “truth” is found through synthesis of the valid kernels of opposing positions.
• Our understanding of reality is holistic or systemic; everything is interrelated; everything is transactional.
• Change is constant; everything is in flux.

Reality Is Made Up of Oppositions

• Rather than trying to determine whether she should please him, or whether she should be self-protective and reject him, we tried to further illuminate this dialectical opposition.
• As we “jumped off the chain” for a few minutes, we identified the validity in each position rather than looking for the “right thing to do.”

Holistic, Systemic Thinking

• The pervasiveness of interdependency and transactional influence at every moment is generally beyond awareness.
  • 문제 행동에 영향을 미칠 수 있는 모든 변인을 가능한 한 최대로 고려
• But it argues in favor of therapists maintaining an open mind, always aware that we are missing something, ready to inquire about details, even seemingly irrelevant ones, the way a good detective would do at the scene of a crime.
• transactional: When the links of the in-session chain become problematic, interfering with the analysis of the out-of-session chain, they become more noticeable and may require attention.
  • in-session의 문제와 out-of-session의 문제가 본질적으로 같기 때문에 전자를 작업하는 것은 곧 후자를 작업하는 것이 됨(정신역동 치료와 유사한 관점)
• I suggested that things might go differently if we did not reach such a happy conclusion at the end of these sessions. Instead we could notice our urge to find a comfortable ending, but remind ourselves that the real resolution would come if the behaviors stopped.
  • Ultimately, we were cross-referencing among several chains: the external, out-of-session, reality chain; the in-session chain; the chain as it evolved in my consultation team; and the “confessional chain” that she had learned in her Catholic upbringing.
• 역전이: we might consider that another (usually silent) chain comes from the therapist’s prior experience either in personal life or in sessions with this patient or other patients. Something done or said by the patient activates the therapist’s prior behavioral chains, which could bias his way of listening to the patient and responding to her.

Change Is Constant; Everything Is in Flux

• In spite of the fact that the therapist might think she and the patient are covering old territory, simply repeating what was identified before and therefore hopelessly stuck, this dialectical perspective helps her (1) realize that things are changing and (2) maintain a sense of movement and flow in conducting the chain analysis.
• When “stuck” at a certain point in the chain, or mired in getting the patient’s cooperation with the procedure, the therapist can shift back and forth between validation strategies and a huge number of change strategies.

OTHER TECHNICAL MATTERS IN DOING CHAIN ANALYSIS

• hot memory가 더 상세히 인출하기 쉽다
• hot memory 인출 및 chain 분석 과정에서 발견한 해법은 환자에게 더 잘 통합된다
• 이 과정 전체가 노출치료이다
• 이를 위해 치료자가 사용하는 어휘와 환자가 현재형으로 말할 수 있게 하는 치료자의 목소리 톤이 중요하다
  • 과거 기억 회상이라 하더라도 환자가 현재형으로 말할 수 있게 도움
  • 치료자가 재연 상황에 함께 있고 환자를 서포트하는 것이기 때문에 you보다 we가 적절하다
• chain 분석을 어디서 시작할 것인가?
  • I try to get a brief overview of what happened before zeroing in
  • 그리고 아래 네 가지 기준에 의해서 분석의 시작점을 판단함
    • The imminence and severity of the target behavior.
      • high-risk behaviors 야기하는 요인을 찾고 해법을 모색함
    • The level of detail in the patient’s memory.
      • 급하게 우선순위를 두어야 하는 문제 행동이 없다면 환자가 가장 잘 기억하는 데서부터 시작할 수 있음
    • The patient’s willingness to work on a certain segment.
      • 타깃 리스트의 우선순위를 저해하지 않는 선에서 라포를 위해 환자가 선호하는 지점에서 시작하는 것도 가능
      • 환자가 선호하는 지점과 치료자가 우선순위를 두는 지점을 절충하여 회기를 진행함
    • My hypothesis of what is functionally most relevant to the problem behavior.
      • 이 경우에도 환자와 협력적으로 상의하며 진행함

CHALLENGING SITUATIONS FOR BEHAVIORAL CHAIN ANALYSIS

1. First, there is the patient who provides little verbal data with which to work.
   1. 자발적으로 참여하지만 기억력상의 문제를 지녔다고 여겨지는 경우
   2. 고집스럽게 얘기를 꺼내지 않으려는 경우
      1. I will try to name the willful behavior standing in the way and elicit the patient’s help in assessing it.(어떻게?)
   3. 기억의 디테일을 얘기하기 두렵거나 화가 나서 얘기를 하지 않는 경우
      1. 할 수 있는 모든 것을 다 시도해 보며 무엇이 더 나은 반응을 이끌어내는지 관찰함(!)
   4. 정서적 민감성과 반응성이 너무 높은 수준인 경우
      1. In such cases, I typically let go of my plan to do behavioral chain analysis in any detail, do what I can do without causing hyperreactivity, and use in-session strategies for the reduction of the emotional sensitivity.
      2. Usually this begins with my validation of the patient’s emotions as accurately and effectively as possible—which may take a good part of the session.
      3. These are opportunities to prompt, teach, or reinforce emotion regulation skills, mindfulness, and distress tolerance.
   5. 주의력의 문제가 심한 경우
      1. These need to be named and assessed, with a goal of finding solutions.
   6. 큰 그림을 그릴 수 없을 정도로 지나치게 디테일한 부분까지 이야기하는 경우
      1. 환자와 어떻게 하면 이 문제를 해결할 수 있을지 상의하여, 큰 그림을 얻을 수 있는 방향으로 말하도록 격려
   7. 분석 자체를 치료자의 민감성이 떨어지거나 처벌적인 치료자를 만난 결과로 받아들이며 분노하거나 defiance하는 경우
      1. 일상적 언어를 사용하고 분석한다는 느낌을 주지 않도록 노력: One can simply start by saying, “What happened?” Then something like, “How did that happen?” Or, “Tell me about it.” As DBT therapists doing behavioral chain analysis, we can simply try to learn about the story, and in the backs of our own minds we can frame or structure the story in the form of a behavioral chain.